案例介绍

2022年8月21日，李先生为自己孩子投保了一份住院医疗保险，被保险人于2022年11月因喘息性支气管炎、腺样体肥大鼻窦炎、心肌损害住院治疗。治疗结束后，李先生向保险公司提交理赔材料，申请理赔。经理赔人员审核，该产品约定年度免赔额为一万元，保险公司将扣除免赔额一万元后核定赔付。李某对保险公司扣除免赔额表示不能理解。

案例分析

免赔额的具体金额以及相关适用情况由投保人与保险人在订立合同时协商确定，并在合同中载明。目前市面上短期健康险百万医疗产品保险合同中的免赔额多指年免赔额，指在保险合同保险期间内，应由被保险人自行承担，保险合同不予赔付的部分。

本案例中，保险合同中约定年免赔额为一万元，即保单年度的总计免赔额，把保单年度内所有符合要求规定的医疗费用累计在一起，当累计额超过免赔额，保险人再根据合同支付医疗保险金。这是把保险期内所有属于保险责任范围的损失加计在一起，如果全部损失低于总计的免赔额，保险人不作任何赔付。一旦全部损失超过总计的免赔额，保险人对所有超额部分的损失予以赔付。

消费提示

目前很多百万医疗保险产品在条款中约定，符合重大疾病标准的可以免除免赔额。市面上百万医疗保险合同适用医疗费用补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照保险合同约定进行赔付。社会医疗保险个人账户支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。平安养老险安徽分公司提醒您，在投保须知中保险公司对于免赔均有明确描述，请投保时仔细阅读《保险条款》、《投保须知》等重要事项。

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